*姓名：		*民族：
*年龄：		*性别：	男 女
邮政编码：		婚否：	婚 否
通信地址：
* 联系方式：	(最好请同时提交电子邮箱和电话号码,以便我们及时回复)
是否患有口腔疾病：	(如龋齿,牙周炎等)
是否有其他疾病：	(如消化道,呼吸道,其他慢性消耗性疾病等)
精神因素：	悲 伤 忧 思 惊 恐 怒 紧张（学习、工作、生活） 多梦 或其他精神刺激
睡眠情况：	好 一般 不好
日常饮食习惯：	(是否嗜食辛甘厚味或刺激性食物)
是否有吸烟饮酒的嗜好：	有 没有
就诊时间：
就诊地点：
具体诊断：
治疗效果：	完全控制 基本控制 未控制
您填写电子病历的目的是：	诊断治疗 咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
其它说明：